Le revisioni sistematiche e le meta-analisi sono considerate tra gli strumenti più autorevoli della medicina basata sulle evidenze. Ma quanto sono davvero utili al clinico se i risultati che presentano derivano da pazienti, patologie e situazioni di partenza molto differenti? È la domanda posta dai Direttori scientifici di Quintessenza Internazionale, Tiziano Testori, Costanza Micarelli e Loris Prosper, nell'editoriale del numero di settembre dal titolo: “Revisioni sistematiche senza indicazione clinica: evidenza o illusione?”.
“Queste revisioni ci stanno davvero aiutando?”, si chiedono i tre autori, osservando che, per quanto riguarda la chirurgia implantare e maxillo-facciale, la risposta è spesso negativa. Non perché le revisioni sistematiche siano strumenti inutili, ma perché i risultati statistici possono perdere significato quando non vengono considerate le condizioni cliniche iniziali dei pazienti.
Il problema dell'eterogeneità clinica
La riflessione prende spunto dalla crescente produzione di revisioni sistematiche che si concentrano sugli esiti finali, come sopravvivenza implantare, riassorbimento osseo marginale e complicanze, senza definire con sufficiente precisione le indicazioni cliniche e le caratteristiche dei casi analizzati.
È quanto può accadere, per esempio, nelle revisioni sugli aumenti di volume osseo, dove l'aggregazione dei risultati ottenuti in difetti orizzontali lievi e in ricostruzioni verticali complesse può produrre un dato medio di sopravvivenza implantare poco utile al professionista chiamato a scegliere il trattamento per un difetto specifico.
Un problema analogo si presenta nelle revisioni sulla peri-implantite, quando vengono confrontati trattamenti eseguiti in presenza di difetti ossei e condizioni dei tessuti molli differenti.
Quando gli studi non sono confrontabili
Nella letteratura metodologica questa criticità è definita eterogeneità clinica. Testori, Micarelli e Prosper richiamano alcuni lavori scientifici che ne evidenziano le conseguenze, tra cui una revisione metodologica di Gagnier e colleghi e le indicazioni del sistema GRADE sull'applicabilità delle evidenze ai pazienti reali.
L'aggregazione di studi troppo diversi rischia infatti di produrre conclusioni apparentemente solide, ma difficilmente trasferibili alla pratica quotidiana. A sostegno di questa considerazione, gli autori citano anche un editoriale pubblicato su Arthroscopy, che mette in guardia dalle conclusioni scorrette ottenute combinando dati eterogenei, di bassa qualità e ad alto rischio di distorsione.
Le criticità non riguardano soltanto le differenze tra pazienti, ma anche la qualità delle informazioni riportate negli studi implantari e la mancanza di criteri uniformi per definire il successo o il fallimento dei trattamenti. Una delle revisioni richiamate nell'editoriale ha individuato ben 17 diverse definizioni di fallimento implantare, rendendo evidente quanto possa essere difficile confrontare risultati ottenuti utilizzando parametri differenti.
Prima il paziente, poi i numeri
La posizione dei tre autori trova una sintesi particolarmente efficace in uno dei passaggi centrali dell'editoriale, quando affermano che “Prima dell’outcome viene l’indicazione. Prima del risultato viene il paziente”
Il concetto viene ulteriormente chiarito poco dopo, con un'affermazione altrettanto netta: “Una revisione sistematica che non ci dice chi è stato trattato, perché è stato trattato e in quali condizioni iniziali, non è evidenza — è rumore”.
Non viene dunque messo in discussione il principio della medicina basata sulle evidenze, quanto piuttosto la qualità e l'utilità clinica delle informazioni sulle quali vengono costruite le sintesi scientifiche.
Per Testori, Micarelli e Prosper, le revisioni dovrebbero definire con precisione l'indicazione clinica, distinguere i risultati in base alla gravità delle condizioni iniziali ed evitare di aggregare dati quando le situazioni di partenza non sono confrontabili.
La conclusione dell'editoriale chiarisce l'obiettivo della loro riflessione: “Solo così la medicina basata sull’evidenza potrà tornare a essere ciò che dovrebbe: uno strumento al servizio del clinico e, in ultima analisi, del paziente”.
A questo link l'editoriale dal titolo "Revisioni sistematiche senza indicazione clinica: evidenza o illusione?"
Il confronto è aperto
Le revisioni sistematiche pubblicate oggi in implantologia aiutano davvero a scegliere il trattamento più appropriato per il singolo paziente oppure la crescente quantità di pubblicazioni rischia, in alcuni casi, di rendere più difficile distinguere le evidenze clinicamente utili?
Invitiamo i lettori di ildentale.it a condividere la propria esperienza e il proprio punto di vista attraverso il tasto COMMENTI.
