Tossicità da anestetici locali, come riconoscere e gestire l'emergenza nello studio odontoiatrico

La morte di Luigi Floretta, il paziente deceduto nel 2023 dopo un intervento odontoiatrico eseguito in sedazione a Brescia (ne abbiamo scritto qui), ha riportato l'attenzione su una complicanza rara ma potenzialmente fatale dell'anestesia locale. Secondo quanto emerso dalle consulenze illustrate nel processo, il decesso sarebbe stato causato da una tossicità sistemica da anestetici locali, legata, per i consulenti della procura, alla somministrazione di lidocaina in aggiunta all’articaina, come riportato dalla stampa, una condizione che può provocare convulsioni, gravi alterazioni cardiovascolari e arresto cardiaco. Le eventuali responsabilità degli imputati sono ancora oggetto di accertamento giudiziario.

Al di là del caso specifico, esistono indicazioni cliniche per prevenire, riconoscere e affrontare questa emergenza. Tra i riferimenti più autorevoli vi sono quelli dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), che ha elaborato una checklist dedicata alla gestione della tossicità sistemica da anestetici locali, conosciuta con l'acronimo LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity).

Come si manifesta la tossicità

La LAST si verifica quando la concentrazione sistemica di un anestetico locale raggiunge livelli capaci di produrre effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sull'apparato cardiovascolare. Può essere conseguenza di un'iniezione intravascolare accidentale, di un assorbimento sistemico eccessivo o di dosi elevate, anche in relazione alle condizioni del paziente.

I primi segnali possono comprendere parestesie periorali, sapore metallico, acufeni, agitazione e alterazioni dello stato di coscienza. Nei casi più gravi possono comparire convulsioni, aritmie, ipotensione, collasso cardiovascolare e arresto cardiaco.

Non sempre, tuttavia, la progressione segue questa sequenza. Le manifestazioni cardiovascolari possono presentarsi anche senza sintomi neurologici premonitori, rendendo fondamentale il riconoscimento tempestivo di qualsiasi deterioramento inatteso delle condizioni cliniche. La tossicità, inoltre, non compare sempre nei minuti immediatamente successivi all’iniezione: l’ultimo advisory dell’ASRA segnala una tendenza verso presentazioni ritardate, un aspetto da considerare nella sorveglianza del paziente dopo l’anestesia.

Quanto è frequente

I dati di incidenza più citati provengono dall’anestesia locoregionale ospedaliera. Una revisione dei registri pubblicata nel 2018 riporta 0,27 casi ogni 1.000 blocchi nervosi periferici (Gitman e Barrington, 2018). Si tratta però di iniezioni intorno a grossi tronchi nervosi o plessi, eseguite in sala operatoria con volumi e farmaci diversi da quelli odontoiatrici: un dato che non può essere trasferito allo studio dentistico.

Per l’odontoiatria, invece, mancano stime di incidenza. Lo sottolinea anche una revisione pubblicata nel 2026, che indica l’assenza di registri dedicati come una lacuna riconosciuta (Ucer et al., Dentistry Journal 2026).

Qualche indicazione arriva da altre fonti. Un’analisi delle segnalazioni inviate alla Food and Drug Administration statunitense tra il 1968 e il 2023 ha individuato 1.473 decessi associati ad anestetici locali, con la lidocaina come farmaco più frequentemente citato. A differenza di quanto osservato per bupivacaina e ropivacaina, le segnalazioni di morte legate alla lidocaina non sono diminuite nell’ultimo decennio (Fettiplace et al., British Journal of Anaesthesia 2025). Secondo la revisione del 2026, i decessi avvenuti in ambito odontoiatrico sfuggono in buona parte a questi sistemi di segnalazione e la mortalità potrebbe quindi essere sottostimata.

In età pediatrica, un’analisi dei contenziosi assicurativi statunitensi relativi a eventi avversi durante anestesia o sedazione dal dentista ha rilevato un sovradosaggio di anestetico locale nel 41% dei casi. Tredici dei 17 eventi analizzati sono avvenuti in sedazione e oltre la metà si è conclusa con la morte o con un danno cerebrale permanente, soprattutto nei bambini più piccoli (Chicka et al., Pediatric Dentistry 2012).

Anche il rispetto della dose massima non garantisce un margine assoluto. In uno studio clinico randomizzato sull’estrazione dei terzi molari con mepivacaina, quattro pazienti su 21 hanno raggiunto concentrazioni plasmatiche superiori alla soglia di tossicità pur avendo ricevuto dosi inferiori a quella massima (Scarparo et al., Australian Dental Journal 2016).

Prevenire il rischio

La prevenzione comincia dalla valutazione del paziente, dalla scelta dell'anestetico e dal calcolo della dose complessiva. Particolare attenzione deve essere riservata alle condizioni generali, alle terapie farmacologiche e all'eventuale impiego contemporaneo di più anestetici locali.

Il riferimento sono le dosi massime riportate nelle schede tecniche, da calcolare sempre in rapporto al peso. Per l’articaina la documentazione europea indica 7 mg/kg, con un massimo assoluto di 500 mg riferito a un adulto sano di oltre 70 kg, pari a circa 7 tubofiale da 1,7 mL (documentazione EMA sull’articaina). Per la mepivacaina al 3% il limite nell’adulto è di 4,4 mg/kg, fino a un massimo di 300 mg, pari a circa 5,5 tubofiale da 1,7 mL; nei bambini scende a 3 mg/kg e il farmaco è controindicato sotto i 4 anni (documentazione EMA sulla mepivacaina). Per la bupivacaina 0,5% con adrenalina, la scheda tecnica statunitense del prodotto per uso dentale indica di non superare, in un adulto sano, 90 mg per seduta, pari a dieci tubofiale da 1,8 mL, e non ne raccomanda l’uso sotto i 12 anni (scheda tecnica della bupivacaina dentale). Si tratta di un anestetico a lunga durata d’azione e con una cardiotossicità più marcata, per il quale in Italia occorre fare riferimento alla scheda tecnica del prodotto effettivamente disponibile.

Un aspetto importante riguarda proprio l'associazione di farmaci diversi. La documentazione regolatoria europea relativa all'articaina ricorda che la tossicità degli anestetici locali è additiva e che la quantità totale somministrata deve rispettare i limiti raccomandati (documentazione EMA sull'articaina).

Quando nella stessa seduta si utilizzano più anestetici, le revisioni più recenti suggeriscono di sommarne le dosi in proporzione al rispettivo massimo, secondo la cosiddetta regola della dose frazionata: se di un farmaco si è già somministrata metà della dose massima, del secondo si potrà utilizzare al massimo la metà della sua (Ucer et al., 2026).

Sedazione, perché riduce il margine di sicurezza

Un capitolo a parte riguarda la sedazione. Le schede tecniche europee degli anestetici dentali avvertono che, se si somministrano farmaci sedativi, la dose massima sicura dell’anestetico locale può ridursi per l’effetto additivo sulla depressione del sistema nervoso centrale.

Le ragioni sono almeno tre. La prima è che benzodiazepine e oppioidi possono mascherare i segni neurologici precoci della tossicità, come acufeni, agitazione e confusione, annullando la finestra di allarme che normalmente precede il coinvolgimento cardiovascolare; un paziente sedato, inoltre, può non essere in grado di riferire i sintomi. La seconda è che la sedazione può deprimere il respiro: ipossia, accumulo di anidride carbonica e acidosi abbassano la soglia convulsiva e aggravano la tossicità cardiaca degli anestetici locali, un fattore predisponente noto da decenni (APSF, 2020). La terza è che in sedazione si eseguono spesso interventi più lunghi ed estesi, con un numero maggiore di tubofiale e, talvolta, l’impiego di più anestetici.

Per questo, nel paziente sedato, il calcolo della dose cumulativa deve essere ancora più prudente e il monitoraggio dei parametri vitali continuo. Nei contenziosi pediatrici statunitensi citati in precedenza, solo uno dei 13 eventi avvenuti in sedazione riguardava un paziente sottoposto a monitoraggio (Chicka et al., 2012).

Anche le caratteristiche del paziente spostano la soglia di tossicità. Tra i fattori di rischio indicati in letteratura figurano le età estreme, la corporatura minuta e la ridotta massa muscolare, la fragilità, le cardiopatie e le malattie epatiche o renali; l’assunzione di betabloccanti o calcioantagonisti riduce ulteriormente il margine.

Anche la tecnica di somministrazione contribuisce alla sicurezza. L'aspirazione prima dell'iniezione, la somministrazione lenta e frazionata e l'osservazione del paziente consentono di ridurre il rischio, pur senza eliminarlo completamente. Un'aspirazione negativa, infatti, non garantisce l'assenza di un'iniezione intravascolare. Le schede tecniche europee indicano di non superare la velocità di circa 1 mL al minuto (documentazione EMA sulla mepivacaina).

Cosa fare quando compare l'emergenza

La checklist ASRA indica come prima misura l'interruzione immediata della somministrazione dell'anestetico e la richiesta di aiuto. Occorre attivare il sistema di emergenza, assicurare la pervietà delle vie aeree, somministrare ossigeno e sostenere la ventilazione quando necessario.

Il monitoraggio delle funzioni vitali e il rapido riconoscimento di convulsioni, aritmie o instabilità emodinamica guidano le successive decisioni terapeutiche.

In presenza di convulsioni, ASRA indica le benzodiazepine come trattamento preferenziale, mentre in caso di compromissione cardiovascolare la rianimazione deve tenere conto delle particolarità della tossicità da anestetici locali.

Il documento sottolinea infatti che il trattamento dell'arresto cardiaco associato a LAST presenta differenze rispetto ai protocolli rianimatori convenzionali. In particolare, raccomanda dosi ridotte di adrenalina ed evita l'impiego di vasopressina, betabloccanti, calcioantagonisti e altri anestetici locali (protocollo ASRA).

Il ruolo dell'emulsione lipidica

Una delle indicazioni più rilevanti riguarda la somministrazione endovenosa di emulsione lipidica al 20%, trattamento specifico previsto nei protocolli per le forme gravi di tossicità sistemica da anestetici locali.

Il meccanismo d’azione non è del tutto chiarito. L’advisory ASRA descrive tre effetti principali: una rapida ridistribuzione dell’anestetico, che viene sottratto ai tessuti bersaglio come cuore e cervello; un effetto inotropo diretto sul miocardio; un effetto protettivo definito post-condizionamento (Neal et al., 2018).

ASRA raccomanda di considerarne precocemente l'impiego, senza attendere necessariamente l'arresto cardiaco. La checklist prevede un bolo iniziale seguito da infusione, con dosaggi e modalità che dipendono dal peso e dalla risposta clinica del paziente. Nella versione 2020 della checklist, per un adulto di oltre 70 kg sono previsti un bolo di circa 100 mL di emulsione al 20% in 2-3 minuti e un’infusione di circa 200-250 mL in 15-20 minuti; sotto i 70 kg il bolo è di circa 1,5 mL/kg e l’infusione di circa 0,25 mL/kg al minuto. Se il paziente resta instabile, il bolo può essere ripetuto e l’infusione raddoppiata; l’infusione va proseguita per almeno 15 minuti dopo la stabilizzazione, senza superare la dose massima di circa 12 mL/kg.

Anche l'Association of Anaesthetists britannica, nelle indicazioni aggiornate nel 2023, richiama l'importanza di disporre di un protocollo immediatamente consultabile insieme ai farmaci e alle attrezzature necessari (Management of severe local anaesthetic toxicity, 2023). Rispetto alla versione precedente, l’aggiornamento britannico prevede anche una somministrazione più lenta del bolo iniziale.

Le prove di efficacia provengono soprattutto da studi su animali e da casi clinici. Una metanalisi di studi sperimentali ha mostrato una riduzione della probabilità di morte nei modelli di tossicità, in particolare da bupivacaina (Fettiplace e McCabe, 2017). Una revisione sistematica dell’American Academy of Clinical Toxicology ha invece giudicato molto bassa la qualità complessiva delle evidenze nell’uomo: tra gli 83 pazienti descritti nei casi pubblicati la sopravvivenza era del 98%, ma il dato risente della tendenza a pubblicare i casi a esito favorevole, e non è dimostrato che l’emulsione sia più efficace dei vasopressori come trattamento di prima linea (Hoegberg et al., 2016).

L'impiego dell'emulsione lipidica richiede competenze nella gestione dell'emergenza e nella somministrazione endovenosa. Non sostituisce il supporto delle funzioni vitali, l'attivazione dei soccorsi e il trasferimento in ambiente ospedaliero.

Per lo studio odontoiatrico la questione è soprattutto organizzativa. La revisione pubblicata nel 2026 propone un approccio differenziato in base al tipo di attività. Nello studio generico la risposta prioritaria resta il riconoscimento precoce, il supporto delle vie aeree e della ventilazione e l’attivazione del 118. Nelle strutture che eseguono sedazione endovenosa o utilizzano bupivacaina, l’emulsione lipidica dovrebbe invece essere disponibile in sede, insieme a un accesso venoso e a personale formato (Ucer et al., 2026). Il modello si riferisce al contesto britannico, ma offre un criterio utile anche per l’organizzazione degli studi italiani.

Un caso pubblicato nel 2024 mostra come il sistema di emergenza possa colmare questa distanza. In uno studio odontoiatrico situato in una località isolata delle Alpi, in Trentino, un episodio di LAST è stato risolto sul posto grazie al coordinamento tra centrale operativa, équipe di soccorso e rete ospedaliera, che ha consentito di recuperare rapidamente l’emulsione lipidica durante l’intervento. Gli autori propongono reti di disponibilità degli antidoti a supporto del soccorso extraospedaliero (Gabrieli et al., Air Medical Journal 2024).

La preparazione dello studio

Le indicazioni dell'American Dental Association (ADA) sulla sedazione e sull'anestesia generale, aggiornate nel 2025, richiamano la necessità di disporre di personale formato, farmaci, dispositivi e procedure adeguati a riconoscere e gestire le complicanze fino all'arrivo dei soccorsi (linee guida ADA, 2025).

Anche ANDI e AIO dedicano specifiche iniziative formative alla prevenzione e alla gestione delle emergenze mediche in odontoiatria, sottolineando l'importanza dell'anamnesi, del riconoscimento dei pazienti a rischio e della preparazione dell'équipe (ANDI – Le emergenze mediche nello studio odontoiatrico; AIO – Prevenire e gestire le urgenze mediche).

La gestione di una complicanza come la LAST richiede quindi non soltanto la conoscenza dei sintomi e dei trattamenti, ma anche un'organizzazione che permetta di intervenire senza ritardi. La disponibilità dei presidi, l'assegnazione dei compiti al personale e la formazione periodica rappresentano elementi essenziali della risposta all'emergenza.